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  Belinda Duszynski, Spine Intervention Society Énoncé de position sur les meilleures pratiques pour les injections de stéroïdes épiduraux dans le cadre d'un courtage de dexamethasone sans conservateur, médecine de la douleur, Volume 20, Numéro 7, juillet 2019, Pages 1277–1280, /10.1093/pm/pnz Fermer
  
  La Spine Intervention Society (SIS) prend en charge les recommandations et les déclarations de bonnes pratiques suivantes pour la performance des injections de stéroïdes épiduraux dans la fixation d'une pénurie de de dexamethasone sans conservateur:
  
  * Bien que la dexamethasone sans conservateur soit préférée, la dexamethasone avec préservatif peut être utilisée pour les injections épidurales transforaminales.
  
  * Les médecins qui choisissent d'utiliser des stéroïdes sans conservateur d'une pharmacie complexe doivent peser soigneusement les risques et les avantages, car il existe des préoccupations d'assurance stérilité.
  
  * Seuls les stéroïdes non particulés devraient être utilisés pour le TFESI cervical.
  
  * En l'absence de de dexamethasone, les stéroïdes à particules (par exemple, méthylprednisolone, pariamethasone, triamcinolone) peuvent être considérés pour le TFESI lombaire (bien que à risque plus élevé). *
  
  * Si un TFESI lombaire avec des stéroïdes particulaires est exécuté, les médecins devraient fortement envisager d'utiliser toutes les stratégies d'atténuation des risques disponibles pour réduire au minimum la possibilité d'injection intra-artérielle, y compris l'utilisation d'une approche infraneurale, d'une dose de test anesthésique locale et l'utilisation d'imagerie soustraitante numérique (ISD) au-delà de l'observation live-fluoroscopique requise de l'injection moyenne contraste. Il convient de noter que les stéroïdes à particules disponibles sur le marché contiennent des conservateurs, donc l'utilisation de stéroïdes à particules ne élimine pas les effets possibles des excipients conservateurs (PE).
  
  * Étant donné que le profil de risque est indistinct, les stéroïdes particulaires ou non particulés peuvent être utilisés dans la performance des injections épidurales interlaminaires ou caudales à tout niveau spinal. Un jugement clinique au cas par cas est recommandé lors du choix de la voie optimale de l'injection épidurale pour équilibrer sécurité et efficacité.
  
  Les médecins devraient soigneusement peser les risques et les avantages d'utiliser un agent alternatif ou une approche pour l'injection de stéroïdes épiduraux et impliquer chaque patient dans le processus de prise de décision partagée avant de poursuivre.
  
  Les procédures devraient être exécutées conformément aux directives SIS. L'opérateur devrait confirmer le placement de l'aiguille dans au moins deux avions et confirmer le contraste moyen approprié répandu sous observation fluoroscopie. Veuillez consulter les lignes directrices du SIS pour les détails et les normes relatifs à chaque procédure unique.
  
  Historique
  
  Il est bien établi que le risque de blessure neurologique associée à TFESI est réduit par l'utilisation de stéroïdes non particulés (c.-à-d. dexamethasone), par opposition aux préparations de stéroïdes particulaires. Les stéroïdes articulaires provoquent l'agglutination des globules rouges, et les particules de stéroïdes elles-mêmes sont assez grandes pour empêcher les artéroles; cependant, la dexamethasone n'a pas ces propriétés. Ainsi, si la dexamethasone est injectée par inadvertance dans l'artère vertébrale ou dans l'artère radiculodullaire, le risque d'un événement neurologique ischémique est considérablement réduit, si ce n'est pas complètement obvié. Dans les grandes études de cohorte des TFESI effectuées conformément aux lignes directrices de la pratique, il y a une prévalence zéro des événements neurologiques ischémiques.
  
  Dans le cas d'une pénurie de dexamethasone sans conservateur, les fournisseurs doivent soigneusement envisager diverses options pour optimiser la sécurité et l'efficacité lors d'une injection de stéroïdes épiduraux. Les choix alternatifs concordants de lignes directrices comprennent:
  
  1. TFESI de dexamethasone avec conservateur;
  
  2. TFESI de stéroïdes particulaires*;
  
  3. l'injection épidurale de stéroïdes particulaires par voie alternative (interlaminaire ou caudale);
  
  4. un traitement autre que l'injection de stéroïdes épiduraux.
  
  Actuellement, il n'y a pas de lignes directrices publiées traitant de l'opportunité d'utiliser des stéroïdes à partir de pharmacies de compostage.
  
  Plusieurs facteurs doivent être considérés comme pouvant affecter le profil de risque d'une injection épidurale.
  
  Risques associés à l'utilisation de préparations à base de stéroïdes contenant des conservateurs
  
  Il existe une préoccupation entourant l'utilisation de préparations stéroïdes qui contiennent des PE pour l'injection épidurale ESIs. Cela est en grande partie dû à la possibilité de neurotoxicité si le PE est injecté par inadvertance dans l'espace intrathécal. La neurotoxicité a été signalée en association avec l'alcool benzyl, le polyéthylène glycol et le chlorure de benzalkonium, entre autres PE. Le corps de la littérature sur la neurotoxicité due à l'administration spinale des médicaments a été résumé en 1999; il a été suggéré que la neurotoxicité due aux PE est peu probable aux doses et aux concentrations utilisées chez les humains. Depuis la publication de cet examen, aucune nouvelle littérature importante n'est apparue pour guider la prise de décisions cliniques.
  
  L'alcool benzylique est le premier PE dans les préparations commercialement disponibles de la dexamethasone. Les études animales ne démontrent aucune différence de neurotoxicité pour l'alcool benzylique (doses allant de 0,9% à 4,5%) par rapport à la saline normale lorsqu'elles sont directement injectées dans la cisterna magna des chiens adultes. Des saisies ont été observées après l'injection d'une concentration de 4,5% d'alcool benzylique, et la mort a eu lieu après l'injection d'une concentration de 9% d'alcool benzylique. Il y a un seul cas de paralysie suite à l'injection inadvertente de sous-arachnoide de 40 mL de saline normale qui contenait 1,5 % d'alcool benzylique. Dans la dexamethasone commercialement disponible, qui contient une concentration de 1 % d'alcool benzylique, les preuves de toxicité neuronale n'ont jamais été signalées chez l'humain.
  
  En dehors de la neurotoxicité, on s'est inquiété du potentiel d'une réaction hypersensibilité (allergique) à l'alcool benzylique. Il convient de noter que l'allergie à l'alcool benzyl est relativement rare. De plus, à travers le processus de dépistage de la peau, tous les composants de la solution dexamethasone ont été identifiés comme sources potentielles de réactions d'hypersensibilité. Cela comprend la dexamethasone sous sa forme native (avant l'estéerification), la succinate ester moiety (ajoutée à la solubilité), le citrate de sodium, l'acide citrique, l'hydroxyde de sodium et d'autres excipients mineurs tels que lactose, carboxyméthylcellulose et le polyéthylène glycol. L'élimination de la composante préservative de la dexamethasone n'élimine donc pas le risque de réactions hypersensibilité.
  
  Recommandation 1:
  
  La dexamethasone sans conservateur reste le corticostéroïde préféré pour TFESI, mais étant donné la rareté des preuves de neurotoxicité associée à l'alcool benzyl, l'utilisation de la préservative contenant de la dexamethasone est une alternative raisonnable.
  
  Risques associés à l'utilisation de produits pharmaceutiques
  
  Il est possible d'obtenir de la dexamethasone sans conservateur d'une pharmacie en composé. Cependant, il existe des préoccupations importantes concernant l'assurance stérilité par rapport aux agents préparés par des pharmacies composées, qui ont été portées à la lumière lors de l'éclosion de méningite fongique de 2012 qui est issue de la New England Compounding Company.
  
  Recommandation 2:
  
  Les médecins qui choisissent d'utiliser des stéroïdes sans conservateur d'une pharmacie complexe doivent peser soigneusement les risques et les avantages, car il existe des préoccupations d'assurance stérilité.
  
  Route de l'entrée épidurale pour les dépôts de stéroïdes
  
  Plusieurs itinéraires d'accès à l'espace épidural sont possibles. Un examen complet des différences dans la sécurité et l'efficacité des injections de stéroïdes épiduraux via les voies interlaminaires et caudales transforaminales est au-delà de la portée de cette déclaration de position. Cependant, il n’existe aucun consensus définitif sur l’approche «meilleure» pour chaque patient, peu importe le scénario clinique. Les médecins devraient soigneusement peser les risques et les avantages de l'utilisation de divers agents stéroïdes et approches pour l'injection de stéroïdes épiduraux et impliquer les patients dans le processus de prise de décision partagée avant de poursuivre.
  
  phy Injections transforaminales
  
  Le stéroïde particulé ne devrait jamais être injecté via la route transforaminale cervicale, laissant dexamethasone comme le seul choix de stéroïdes sûr. En l'absence de de dexamethasone sans conservateur, les stéroïdes à particules (p. ex. méthylprednisolone, betamethasone, triamcinolone) peuvent être considérés pour le TFESI lombaire, bien qu'à risque plus élevé; les études anatomiques ont identifié des artères radiculomdullaires à divers niveaux dans la colonne vertébrale. Si un TFESI lombaire avec des stéroïdes particulaires est exécuté, les médecins devraient fortement envisager d'utiliser toutes les stratégies d'atténuation des risques disponibles pour réduire au minimum la possibilité d'injection intra-artérielle, y compris l'utilisation d'une approche infraneurale, d'une dose de test anesthésique locale, et l'utilisation de DSI au-delà de l'observation live-fluoroscopique requise de l'injection moyenne contraste. Il convient de noter que les stéroïdes à particules disponibles sur le marché contiennent des conservateurs, donc l'utilisation de stéroïdes à particules ne élimine pas les effets possibles des PE.
  
  Injections interlaminaires et caudales
  
  Lorsqu'il s'agit d'une voie d'entrée interlaminaire ou caudale, il n'y a aucune preuve à suggérer que l'utilisation de la dexamethasone non particulée confère un avantage de sécurité sur les stéroïdes à particules tels que triamcinolone, betamethasone et méthylprednisolone. À ce jour, il n'y a pas eu de cas d'infarctus neurologique ischémique lié à un stéroïde particulaire injecté par l'espace épidural caudal ou interlaminaire. En particulier, bien que l'administration des aliments et des drogues ait placé un avertissement « boîte noire » sur l'utilisation de triamcinolone épidurale, il n'y a pas de preuve publiée qui indique une différence de risque dans l'utilisation de triamcinolone par rapport aux autres agents de stéroïdes particulaires. Au lieu de cela, le risque accru associé aux voies d'accès non transfrontalières est l'hématome épidural. Le risque d'hématome épidural est considéré comme égal pour tous les agents corticostéroïdes et est présent indépendamment du statut d'anticoagulation.
  
  Recommandation 3
  
  Seuls les stéroïdes non particulés devraient être utilisés pour les injections transforaminales cervicales.
  
  Recommandation 4 :
  
  En l'absence de de dexamethasone sans conservateur, les stéroïdes à particules (p. ex., méthylprednisolone, pariamethasone, triamcinolone) peuvent être considérés pour le TFESI lombaire, bien qu'à risque plus élevé. *
  
  Recommandation 5 :
  
  Si un TFESI lombaire avec des stéroïdes particulaires est exécuté, les médecins devraient fortement envisager d'utiliser toutes les stratégies d'atténuation des risques disponibles pour minimiser la possibilité d'injection intra-artérielle, y compris l'utilisation d'une approche infraneurale, une dose de test anesthésique locale, et l'utilisation de DSI au-delà de l'observation live-fluoroscopique requise de l'injection moyenne contraste par des tubes d'extension. Il convient de noter que les stéroïdes à particules disponibles sur le marché contiennent des conservateurs, donc l'utilisation de stéroïdes à particules ne élimine pas les effets possibles des PE.
  
  Recommandation 6 :
  
  Pour les injections de stéroïdes épiduraux interlaminaires ou caudaux, la preuve soutient l'utilisation de corticostéroïdes particulaires ou non, car il n'y a aucune preuve de sécurité supérieure pour un agent sur un autre. Un jugement clinique au cas par cas est recommandé lors du choix de la voie optimale de l'injection épidurale pour équilibrer sécurité et efficacité.
  
  *Le groupe de travail de la douleur multisociété (MPW) Safe Utiliser les lignes directrices de l'Initiative indique, « Un stéroïde non particulé (p. ex. dexamethasone) devrait être utilisé pour l'injection initiale dans les injections épidurales lombaires. Il existe des situations où les stéroïdes à particules pourraient être utilisés dans la performance des ESIs TF lombaire. ”
  
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